防癌医疗险因没有病理被拒赔合法吗

防癌医疗险因没有病理被拒赔合法吗

案件简介：

甲某于2020年1月为甲父购买某保险公司“癌症医疗险”。2020年10月3日，甲父因身体不适，到某三甲医院急诊就医，胃镜下病理提示“不排除粘膜内癌变”。10月23日以胃癌收入外科病房，甲父因脑梗无法进行肿瘤切除手术，11月9日以“胃空肠吻合术+腹腔镜探查术”作为代替治疗方案。后因甲父身体无法承受化疗治疗，于11月24日出院，出院诊断为：胃癌T4NIMO。12月8日，甲某申请理赔，理赔人员要求甲父再次就医提供癌症病理报告。后因甲父去世无法提供活检报告诉至法院，要求赔偿医疗费，精神抚慰金，交通费等。

保险公司意见：

1. 根据合同8.7条，原告没有提交合同约定的病理取材或者放化疗病历等。

2. 该保险是补充性质保险，原告已经从医保机构取得报销的金额，故不在理赔范围内。

法院意见：

经查保险合同条款2.3保证责任载明：“在本合同保险期间内，我们根据以下内容承担保险责任。在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的癌症，在医院经具有相应资质的医生（见8.6）诊断必须接受相关治疗的，我们对被保险人支付的以下医疗费用，依照本合同的约定赔偿：1.住院医疗费用；2.特殊门诊医疗费用；3.确诊费用；4.住院前后门急诊医疗费用；5.质子重离子医疗费用”第8条释义载明：

“8.5癌症：本合同所定义的癌症指恶性肿瘤及原位癌。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

8.7确诊之日：指被保险人经手术治疗或病理检查确诊罹患癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。”

关于保险公司辩称应提交“病理取材或者放化疗病例”方符合理赔条件的意见，其主要援引的条款是“确诊之日”的定义内容，但保证责任明确载明的理赔条件是“经医院初次确诊罹患本合同所定义的癌症，在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗”，治疗手段、治疗方案以及有无病理取材、放化疗病理并非拒赔理由,法院对该辩称意见不予采纳。

律师观点：

本案保险公司对于癌症的诊断过于教条，需要以病理结果为诊断标准确定癌症，鉴于疾病的复杂性及医疗救治的局限性，有些肿瘤患者往往存在穿刺取活检但不能找到癌细胞的情形。在医疗救治上根据肿物的大小、位置、配合辅助检查及临床经验，可以认定为癌症并根据癌症的特殊性制定手术方案，并联合放化疗。病理诊断往往不是唯一标准而是为了判断临床分型、肿瘤性质来源、化疗方案拟定、患者愈后判断、科研研究等等提供更为准确的参考依据，故此用病理诊断来约束被保险人难免过于严苛。