甲状腺结节已告知扔被拒赔提起诉讼获赔100万

甲状腺结节告知后被拒提起诉讼获赔100万

案件简介：

甲男、乙女系夫妻关系，于2020年2月23日在保险公司客户经理丙某的指引下，夫妻双方互为对方的投保人，通过公众号分别投保重大疾病保险，基本保额为人民币50万元，每期保费11905元，交费年限20年，保险期间为终身，合同生效日：2020年03月01日零时。

并且两人分别附加投保人豁免保费。

8月12日，乙女首次被确诊为甲状腺乳头状癌，8月19日行甲状腺切除手术，出院诊断为甲状腺癌。

后甲男向保险公司申请理赔，保险公司称理赔过程中发现乙女连续三年被医院或者体检机构检查出甲状腺结节，甲男没有如实回答，违反了如实告知义务，故不承担保险责任。

庭审调查：    经查明，甲男、乙女在投保前与客户经理丙某进行过微信沟通，提供部分就诊记录及体检报告，其中包括2018年体检报告：左叶甲状腺结节实性，建议关注甲状腺功能变化，定期复查或专科诊治。

客户经理丙某曾就甲男腰椎平扫报告向公司核保人进行沟通，后甲男与乙女在客户经理的指引下投保。

法院观点：

1.甲男、乙女投保时已保险公司客服经理提供了明确载明乙女有甲状腺结节的体检报告，丙某作为保险公司的工作人员，已对甲男、乙女发送的包括体检报告在内的就诊材料进行筛查，并向核保人员进行二次确认，基于对保险公司工作人员的合理信赖，进行了后续投保操作，保险公司已充分了解乙女的健康状况。

2.微信投保页面询问“是否患有不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物”，此处的询问以“不明性质”为前提，不等同于一切结节或任何结节，在甲男已提供体检报告的前提下，有理由相信该问题系询问乙女是否患有其他未查明性质的结节，而并非对体检报告明确记载的甲状腺结节再次询问。

3.健康告知页面询问“是否患有不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物”，根据现有资料以及公众的一般认知，甲状腺结节属于常见症状，不影响正常生活，一般无需特殊治疗，普通人难以产生甲状腺结节属于需向保险公司专门告知事项的认知。

4.“不明性质的结节”既可以理解为导致出现结节等外在症状的病因不明，无法做出诊断结论，也可以理解为诱发原因不明，即能够确诊甲状腺结节，但对于何种诱因引发甲状腺结节无法确定。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    故此法院认定投保人不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，保险公司无权以“投保人因重大过失未履行如实告知义务”为由行使合同解除权。

保险公司辩称：

保险公司认为甲男、乙女向客户经理的咨询行为发生在投保前，本案投保应自甲男打开微信投保链接开始至点击确认投保按键时结束，保险公司的询问与投保人的如实告知应发生在此期间，不能以投保前的行为认定履行了如实告知义务。

判决结果：

法院判决保险公司支付重大疾病保险金50万、重大疾病特别关爱金50万元及损失，并豁免两人后期保费。

律师观点：

本案投保人向保险公司业务经理提交了相应的诊断报告，但在投保过程中填写健康告知时未能说明甲状腺结节的病史，一方面因为自身对保险医学不了解，难以产生甲状腺结节属于专门告知事项的认知，以及对投保操作流程不熟悉。

鉴于此问题业务经理作为专业人员应该对投保人进行提示、或上传投保人提交的病历报告，避免争端产生。

纵观整个投保流程，投标人表现出积极配合告知的态度，虽然有一些瑕疵，但法院本着保护投保人的态度，支持投保人的理赔诉求，豁免后期保费，真正发挥了保险的作用，为每个小家庭抵御风险。