发布者:余锐 律师|时间:2021-05-24|69人看过
病历审查可分为分门诊病历审查和住院病历审查。
一、 门(急)诊病历审查
门(急)诊病历审查主要是看:
初次就诊时的问诊是否全面、详细;专科检查是否有针对性;是否有特异性的辅助检查;对异常检查结果是否做了相应的处置。
多次就诊病情仍未见好转的,审查其是否尽到相应的高度诊疗义务,是否有告知患者及其家属的书面证明。
二、 住院病历审查
住院病历审查分为深入审查和实质审查:
1、 深入审查考虑:
确认院方是否针对患者的症状和体征进行了全面、合理的检查。
尤其要明确在患者入院时,院方是否进行了必要的入院检查。
审查病历首页、出院小结、病程记录的最后诊断是否一致,必要时要审查病程记录中特别是主任医师查房时的意见。
审查完善检查后,是否根据检查结果对患者进行了相应的处置。
尤其要明确院方是否根据检查结果,确立了正确的治疗方向。
审查是否针对异常检查结果做出了正确的处置。
在审查仪器检查记录报告时,应同时审查所提供的检查原件,如X光片、CT片等。
所有的临床记录是否符合时间顺序,是否存在相互矛盾或不一致的内容。
包括病史记录和护理记录,具体审查内容包括:体温、脉搏和呼吸记录表;日常生活活动表;实验室报告;会诊记录等。
审查医嘱的执行情况。
2、 实质审查
关注严重不良反应或医源性损害出现的时间和类型,并对病历中内容不一致、尚未确定的内容进行逐一审查。
对患者入院前和出院后的相关诊治记录进行审查。
特殊检查、特殊治疗考虑医务人员是否及时向患者和/或其家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况。
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