我的保险能不能赔？

我的保险能不能赔？

2021-11-12 张明哲律师

　　人身保险理赔是一场被保险人利益和保险公司利益的衡平较量。

审理人身保险合同纠纷，一方面要注重保护相对弱势的保险消费者的合法权益，另一方面也要注重保护保险公司的合法权益，进而维持保险行业的基本金融秩序。

作为一名金融法官，我几乎每天都要面对被拒赔的原告，每一个原告都有一个自己的故事，故事背后都指向同一个问题，我的保险为什么不能赔？

　　投保人的如实告知义务

　　“我都有定期进行乳腺检查，后来家里事情比较忙，有次例行检查没有去，谁知道几个月的时间就得了乳腺癌……本来家庭经济就比较困难，现在保险公司还不理赔，太难了……”庭审中，赵女士哭哭啼啼。

在查看证据材料中，我发现了端倪，便问赵女士：“在投保时，你有没有把体检发现乳腺结节的情况如实告知保险代理人？”赵女士有些支吾地回答：“没有。

但结节和乳腺癌又不是一回事。

”

　　原来2018年5月，赵女士在医院体检时被查出 “左侧乳腺结节”。

同年11月，赵女士便向某保险公司投保，投保主险寿险附加重疾险，基本保险金额均为37万元，保险期间均为30年。

投保过程中，保险代理人代赵女士填写《人身保险投保书》，在询问事项中“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“您是否曾有……其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”等处均勾选了“否”，赵女士签名确认。

保险公司同意承保，赵女士缴纳了保险费。

2019年4月，赵女士入院手术，在她的入院记录上清楚地载明：“主诉发现右乳肿物1年……约半月前患者自觉肿物增大就诊于医院，完善B超提示右乳肿物较前明显增大，建议手术治疗，遂收入我院”。

出院小结上也载明“右乳恶性肿瘤”。

同年5月，赵女士向保险公司申请理赔时，保险公司以赵女士投保时违反如实告知义务为由，要求解除保险合同，并拒绝理赔。

　　根据相关规定

　　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

赵女士在投保前经体检知晓左乳乳腺结节，且从医院的主诉记载情况来看，其在投保前亦知晓右乳有肿块，赵女士在投保时均未如实告知保险代理人。

虽然《人身保险投保书》系保险代理人代为填写，但经过赵女士的签字确认，代理人代填的选项视为赵女士的意思表示。

赵女士没有尽到如实告知义务，保险公司有权在保险合同成立起两年内主张解除保险合同并拒绝理赔。

据此，法院判决驳回赵女士的诉请。

　　保险代理人的诚信执业

　　丁女士的情况与赵女士有些类似，但又有本质不同。

　　丁女士于2016年6月到医院体检，体检结果为甲状腺结节。

未免万一，丁女士向保险公司投保了主险寿险附加重疾险，基本保险金额均为30万元，保险期间均为终身。

投保过程中，保险代理人代丁女士填写《人身保险投保书》，在询问事项“甲状腺或甲状旁腺疾病”中勾选了“否”。

丁女士签字确认后，保险公司同意承保，于是丁女士便缴纳了保费。

2018年4月，丁女士因为甲状腺癌住院手术。

后丁女士向保险公司申请理赔，保险公司主张丁女士投保时违反如实告知义务，要求解除保险合同，并拒绝理赔。

　　庭审中，双方关于投保过程争执不下。

保险公司认为：“丁女士在投保前体检有甲状腺结节，《人身保险投保书》中询问相关事项回答均为‘否’，投保人未尽如实告知义务，保险公司要求解除合同并拒绝理赔。

”丁女士则称：“我并没有故意隐瞒身体状况，相反投保时我把我的体检结果告诉了保险代理人，询问事项的打勾都是保险代理人打的，我没有注意。

代理人叫我签字，我就签字了。

”

　　鉴于双方关于投保过程各执一词，真伪难辨，为查明事实，法院通知保险代理人到庭。

保险代理人承认丁女士在投保时向其告知了有甲状腺结节的体检结果，但代理人认为甲状腺结节一般都是勾选“否”，故代为勾选了“否”。

　　根据相关规定

　　保险代理人在办理保险业务活动中不得阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务。

虽然丁女士签字的《人身投保书》上关于甲状腺询问事项勾选为“否”，但法院已经查明丁女士在投保时向保险代理人告知了其有甲状腺结节，保险代理人的代其勾选行为不能视为丁女士的意思表示，故依法认定丁女士履行了如实告知义务，保险公司不得解除合同更不得拒赔。

据此，法院判决保险公司向丁女士支付保险理赔款30万元。

　　保险业是特殊的金融服务行业，保险合同的射幸性，决定了保险合同的签订是双方对风险认识的博弈。

由于保险人和投保人自身利益的不同，掌握信息的不对称，决定了在保险活动中诚信原则至关重要。

投保人的如实告知义务，是投保人诚信原则的具体体现，更是保险行业得以良性运转的基石。

我的保险能不能赔？这不是一个简单的问题，需要拨开迷雾查清事实，精准适用相关法律，既不能枉顾保险消费者的权益，更不能随意判决保险公司承担责任。

只有平衡好两者的利益关系，才更有助于保险行业的良性发展，实现保险制度防灾防损、分摊损失的基本功能。

来源：上海静安法院 作者：钱佳妹

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