医疗过错鉴定中对病历的审查

病历审查可分为分门诊病历审查和住院病历审查。

一、 门（急）诊病历审查

门（急）诊病历审查主要是看：

初次就诊时的问诊是否全面、详细；专科检查是否有针对性；是否有特异性的辅助检查；对异常检查结果是否做了相应的处置。

多次就诊病情仍未见好转的，审查其是否尽到相应的高度诊疗义务，是否有告知患者及其家属的书面证明。

二、 住院病历审查

住院病历审查分为深入审查和实质审查：

1、 深入审查考虑：

确认院方是否针对患者的症状和体征进行了全面、合理的检查。

尤其要明确在患者入院时，院方是否进行了必要的入院检查。

审查病历首页、出院小结、病程记录的最后诊断是否一致，必要时要审查病程记录中特别是主任医师查房时的意见。

审查完善检查后，是否根据检查结果对患者进行了相应的处置。

尤其要明确院方是否根据检查结果，确立了正确的治疗方向。

审查是否针对异常检查结果做出了正确的处置。

在审查仪器检查记录报告时，应同时审查所提供的检查原件，如X光片、CT片等。

所有的临床记录是否符合时间顺序，是否存在相互矛盾或不一致的内容。

包括病史记录和护理记录，具体审查内容包括：体温、脉搏和呼吸记录表；日常生活活动表；实验室报告；会诊记录等。

审查医嘱的执行情况。

2、 实质审查

关注严重不良反应或医源性损害出现的时间和类型，并对病历中内容不一致、尚未确定的内容进行逐一审查。

对患者入院前和出院后的相关诊治记录进行审查。

特殊检查、特殊治疗考虑医务人员是否及时向患者和/或其家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况。